Spis treści

I.	LOKALIZACJA INSTALACJI SYSTEMU SYGNALIZACJI POŻAROWEJ (SSP)

II.	FIRMA PROWADZĄCA PRZEGLĄDY OKRESOWE I KONSERWACJĘ

III.	OSOBY PRZESZKOLONE Z OBSŁUGI CENTRALI SSP

IV.	CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA INSTALACJI SSP

V.	SKŁAD INSTALACJI SSP

VI.	REJESTR ZDARZEŃ I PRZEGLĄDÓW

VII.	REJESTR ZMIAN W INSTALACJI SSP

VIII.	NOTATKI INNE

LOKALIZACJA INSTALACJI SYSTEMU SYGNALIZACJI POŻAROWEJ (SSP)

Nazwa podmiotu będącego właścicielem lub użytkownikiem instalacji SSP:

Nazwa i adres zabezpieczonego obiektu:

FIRMA PROWADZĄCA PRZEGLĄDY OKRESOWE I KONSERWACJĘ

Lp.	Nazwa firmy	Telefon	Począwszy od dnia

OSOBY PRZESZKOLONE Z OBSŁUGI CENTRALI SSP

Lp.	Imię i nazwisko	Począwszy od dnia	Podpis

CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA INSTALACJI SSP

Instalacja oddana do użytku na podstawie protokołu odbioru z dnia:
Dane firmy projektującej instalację (nazwa, adres, tel. kontaktowy, e-mail, NIP/REGON):
Dane firmy wykonującej instalację (nazwa, adres, tel. kontaktowy, e-mail, NIP/REGON):
Okres gwarancji, liczony od dnia przekazania instalacji do użytkowania, wynikający z:
Gwarancja na urządzenia do:
Gwarancja na instalację do:

SKŁAD INSTALACJI SSP

Skład instalacji na dzień pierwszego uruchomienia systemu sygnalizacji pożarowej, tj. od dn.

Lp.	Nazwa urządzenia	Typ	Liczba	Zmiany w liczbie urządzeń
dodano [szt.]	usunięto [szt.]	od dnia

REJESTR ZDARZEŃ I PRZEGLĄDÓW

Data, godzina, nazwa i opis zdarzenia, miejsce wystąpienia, podjęte działania	Imię i nazwisko, podpis osoby identyfikującej zdarzenie i podejmującej działania

REJESTR ZMIAN W INSTALACJI SSP

Data zmiany, opis i miejsce zmian, wymienione urządzenia, przyczyny zmian	Imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej zmian

NOTATKI INNE